Revisão de Plano de Saúde: Quando o reajuste pode ser questionado?

Receber o boleto do plano de saúde e perceber que a mensalidade aumentou de forma significativa é uma situação que preocupa muitos beneficiários.

Em alguns casos, o reajuste é tão elevado que surge uma dúvida imediata: esse aumento está correto ou é possível pedir uma revisão do plano de saúde?

Essa pergunta se torna ainda mais importante quando o valor começa a comprometer o orçamento familiar e existe o receio de não conseguir manter o contrato.

Afinal, para muitas pessoas, o plano de saúde representa segurança justamente nos momentos em que mais precisam de atendimento médico, exames, tratamentos ou internações.

Este artigo, explica tudo o que você precisa sobre: Revisão de Plano de Saúde quando o reajuste pode ser questionado.

Dá só uma olhada:

Reajuste anual de plano individual ou familiar acima do percentual autorizado.
Reajuste de plano coletivo muito elevado.
Reajuste por faixa etária muito elevado.
Percentual aplicado diferente daquele informado pela operadora.

O primeiro passo em uma revisão de plano de saúde é entender exatamente o que aconteceu.

Então, vamos começar?

Revisão de Plano de Saúde: Quando o reajuste pode ser questionado

O primeiro ponto que precisamos esclarecer é que reajuste alto não significa, por si só, reajuste abusivo.

Existem aumentos permitidos nos contratos de assistência à saúde.

Porém, a operadora não possui liberdade absoluta para aumentar a mensalidade sem critérios, justificativas ou observância das regras aplicáveis ao contrato.

Por isso, a revisão de plano de saúde exige uma análise mais ampla.

Não basta olhar apenas para o último boleto.

É importante verificar qual é o tipo de plano, quando o contrato foi celebrado, qual reajuste foi aplicado, qual cláusula contratual fundamentou o aumento, quais foram os percentuais dos anos anteriores e, principalmente, se a operadora consegue demonstrar de maneira adequada a origem daquele percentual.

Existem diferentes situações que podem justificar uma análise mais aprofundada do reajuste.

1. Reajuste de plano individual ou familiar acima do percentual autorizado.

Quando estamos falando de um plano de saúde individual ou familiar sujeito ao regime de reajuste da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), existe um ponto muito importante para o beneficiário: a operadora não possui liberdade para estabelecer qualquer percentual de reajuste anual.

Nessa modalidade, o reajuste anual deve observar o índice máximo autorizado pela ANS para o período correspondente.

Portanto, se o beneficiário percebe que a mensalidade sofreu um aumento aparentemente superior ao percentual permitido, é importante investigar a cobrança.

Quando é possível questionar o reajuste do plano individual ou familiar?

A revisão pode ser considerada quando houver indícios de que o reajuste anual aplicado ao plano individual ou familiar ultrapassou o limite autorizado para aquele contrato e período.

Na prática, o primeiro passo é conferir três informações: qual era o valor anterior da mensalidade, qual percentual de reajuste anual foi aplicado pela operadora e qual era o percentual máximo autorizado pela ANS naquele período.

Se existir uma diferença, será necessário descobrir sua origem.

Percentual anual superior ao autorizado pela ANS

Essa é a situação mais evidente.

Se determinado contrato está efetivamente submetido ao índice anual definido pela ANS e a operadora aplica, a título de reajuste anual, percentual superior ao limite correspondente, existe fundamento para questionar a cobrança.

Nesse caso, a revisão do plano de saúde terá como objetivo verificar a adequação do reajuste aplicado e, conforme as circunstâncias, discutir a correção das mensalidades.

Aplicação incorreta do percentual autorizado

Também pode acontecer de o percentual informado estar correto, mas sua aplicação matemática produzir um resultado incompatível com aquele índice.

Por isso, não devemos analisar somente o comunicado da operadora. O boleto anterior e o posterior ao reajuste também precisam ser conferidos.

A pergunta é simples: aplicando-se o percentual informado sobre a mensalidade correspondente, chegamos efetivamente ao novo valor cobrado?

Se a resposta for negativa, é necessário descobrir por quê.

Reajuste aplicado em desacordo com as regras do contrato

Além do percentual, a forma e o momento da aplicação do reajuste também precisam ser examinados.

A revisão pode envolver a data de aniversário contratual, o período de referência e as condições específicas daquele plano.

Por isso, a análise não deve ficar limitada a uma comparação superficial entre dois boletos.

Cuidado: o aumento do boleto pode ser maior que o índice anual sem existir necessariamente irregularidade

Esse ponto é essencial para evitar uma interpretação equivocada.

Imagine que a ANS tenha autorizado determinado percentual de reajuste anual.

O beneficiário compara dois boletos e percebe que sua mensalidade aumentou muito mais.

Isso não significa automaticamente que a operadora desrespeitou o índice.

Pode ter ocorrido também uma mudança de faixa etária

O beneficiário pode ter recebido, em período próximo, dois reajustes de naturezas diferentes: o reajuste anual e o reajuste decorrente da mudança de faixa etária.

Nessa hipótese, não é correto simplesmente comparar o aumento total da mensalidade com o percentual anual autorizado pela ANS.

Precisamos separar os dois eventos.

Primeiro analisamos o reajuste anual. Depois, analisamos o reajuste por faixa etária.

Cada um possui fundamento e regras próprias.

É possível, inclusive, que o reajuste anual esteja correto e exista uma discussão em relação ao reajuste por faixa etária, ou vice-versa.

Como saber se o seu plano realmente é individual ou familiar?

Antes de qualquer cálculo, precisamos confirmar a modalidade contratual.

Isso porque as regras dos planos individuais ou familiares não podem ser automaticamente transportadas para todos os planos coletivos.

O beneficiário deve consultar o contrato, a proposta de adesão, a carteirinha e outros documentos da contratação para identificar corretamente a modalidade do plano.

Não basta o beneficiário pagar diretamente o boleto

Esse é um ponto que pode gerar confusão.

O fato de uma pessoa pagar diretamente a mensalidade não significa necessariamente que possui um plano individual ou familiar.

Existem planos coletivos empresariais e coletivos por adesão em que o beneficiário também suporta diretamente o custo.

Por isso, a natureza jurídica do contrato deve ser confirmada documentalmente.

O que o beneficiário precisa para pedir a revisão do reajuste?

Quanto mais organizada estiver a documentação, mais fácil será reconstruir o que aconteceu com a mensalidade.

O ideal é reunir o contrato e seus aditivos, proposta de adesão, boletos anteriores e posteriores ao aumento, comprovantes de pagamento, comunicado do reajuste enviado pela operadora e eventuais e-mails ou correspondências relacionados ao aumento.

Também é importante guardar protocolos de atendimento e respostas fornecidas pela operadora.

O histórico das mensalidades é muito importante

Sempre que possível, recomendo organizar os valores pagos ao longo do tempo.

Isso permite identificar exatamente quando cada aumento aconteceu.

Uma planilha simples pode mostrar o mês, valor anterior, novo valor, percentual aproximado do aumento e justificativa informada pela operadora.

Essa linha do tempo ajuda a diferenciar reajuste anual, mudança de faixa etária e outras alterações.

Como calcular se o reajuste aplicado parece superior ao autorizado?

O cálculo inicial pode ser relativamente simples.

Suponha que a mensalidade anterior fosse de R$1.000,00 e, apenas para fins didáticos, que o percentual anual aplicável ao contrato naquele período fosse de 10%.

Aplicando 10% sobre R$1.000,00 teríamos uma mensalidade de R$1.100,00.

Se o novo boleto vier em R$1.300,00 existe uma diferença que precisa ser explicada.

Isso não significa que os R$200,00 adicionais sejam automaticamente indevidos.

Precisamos descobrir se houve mudança de faixa etária, inclusão de beneficiário, alteração contratual ou outro evento capaz de explicar a diferença.

É exatamente por isso que uma revisão de plano de saúde não deve ser feita apenas olhando o percentual final.

Como pedir a revisão do plano de saúde nesse caso?

O primeiro caminho pode ser solicitar formalmente esclarecimentos à operadora.

O beneficiário pode pedir que seja informado qual reajuste foi aplicado, qual o percentual, qual o fundamento do aumento, a data de aplicação e a memória ou demonstrativo pertinente à cobrança.

É importante guardar o protocolo dessa solicitação.

Compare a resposta da operadora com as informações oficiais

Depois de identificar o percentual que a operadora afirma ter utilizado, é necessário verificar as regras aplicáveis ao contrato e ao período.

Se estamos diante de um plano individual ou familiar submetido ao reajuste anual autorizado pela ANS, deve ser verificado o índice correspondente.

Não é recomendável utilizar percentuais encontrados aleatoriamente na internet, porque a análise depende do período e das características do contrato.

É possível registrar reclamação na ANS?

O beneficiário também pode utilizar os canais disponibilizados pela ANS para buscar informações ou registrar uma reclamação relacionada à operadora.

Isso não substitui necessariamente uma análise jurídica individualizada, mas pode integrar as providências adotadas pelo consumidor para esclarecer a cobrança.

Quais são os direitos do beneficiário diante de um reajuste aparentemente irregular?

O beneficiário tem direito a informações adequadas sobre a cobrança e pode questionar valores quando identificar possível desconformidade com as regras aplicáveis ao contrato.

Isso inclui buscar esclarecimentos sobre a natureza do reajuste e verificar se o percentual anual utilizado corresponde ao permitido para aquela modalidade contratual.

Se houver efetiva cobrança indevida, as consequências jurídicas precisarão ser avaliadas de acordo com o caso concreto.

É possível pedir a correção da mensalidade?

Quando a análise demonstra que determinado reajuste foi aplicado de maneira incompatível com as regras pertinentes, pode existir fundamento para discutir a adequação da mensalidade.

A forma como essa correção poderá ocorrer dependerá da situação concreta e das medidas adotadas administrativa ou judicialmente.

É possível discutir valores que já foram pagos?

Essa possibilidade também deve ser analisada individualmente.

Se houver reconhecimento de cobrança indevida, poderá surgir discussão sobre os valores pagos em razão do reajuste questionado.

Entretanto, não é adequado afirmar que todo consumidor terá automaticamente direito a receber determinado valor ou que haverá necessariamente devolução em dobro.

É preciso examinar o fundamento jurídico da cobrança, o período discutido, a documentação e as circunstâncias específicas do caso.

Exemplo de revisão de reajuste de plano individual

Imagine uma beneficiária que possui um plano individual ou familiar e pagava R$1.200,00 por mês.

No aniversário do contrato, recebe o novo boleto no valor de R$1.560,00.

Ao perceber que a mensalidade aumentou R$360,00, ela conclui inicialmente que houve um reajuste de 30%.

Mas não devemos parar nesse cálculo.

Primeiro, será necessário confirmar se houve somente o reajuste anual.

Suponha que, ao analisar os documentos, descubramos que no mesmo período também ocorreu mudança de faixa etária.

Nesse caso, parte do aumento poderá estar relacionada ao reajuste anual e outra parte ao reajuste etário.

A revisão deverá separar matematicamente e juridicamente os dois aumentos.

Agora imagine uma situação diferente: não houve mudança de faixa etária, inclusão de dependentes ou qualquer outra alteração.

A própria operadora informa que todo o aumento decorreu exclusivamente do reajuste anual.

Se o percentual aplicado como reajuste anual for superior ao limite aplicável àquele contrato, estaremos diante de uma situação que merece questionamento específico.

Perceba a diferença: o valor elevado do boleto despertou a dúvida, mas foram os documentos que permitiram identificar o verdadeiro problema.

Guarde essa dica!

Quando o reajuste anual de um plano individual ou familiar efetivamente supera o limite aplicável, sem que exista outro fator legítimo que explique a diferença, a cobrança pode apresentar fundamentos para questionamento.

Por isso, diante de um aumento que comprometa significativamente o orçamento ou cuja origem não esteja clara, contar com a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde de confiança pode ser importante para compreender os direitos do beneficiário e avaliar, de maneira individualizada, quais providências são juridicamente adequadas.

2. Reajuste de plano coletivo muito elevado.

Os reajustes dos planos de saúde coletivos estão entre os assuntos que mais geram preocupação para os beneficiários.

Em alguns casos, a pessoa recebe o novo boleto e se depara com um aumento de 20%, 30%, 40% ou até superior, justamente quando já enfrenta dificuldades para manter o pagamento das mensalidades.

A saber….

O que é um plano de saúde coletivo?

Antes de analisar o reajuste, precisamos identificar qual é a modalidade do contrato.

De maneira geral, os planos coletivos podem ser empresariais ou coletivos por adesão.

Plano coletivo empresarial

O plano coletivo empresarial está relacionado a uma pessoa jurídica contratante e aos beneficiários que possuem o vínculo exigido para integrar aquele contrato, conforme as regras aplicáveis.

É muito comum encontrarmos pequenos empresários, profissionais e seus dependentes vinculados a contratos dessa natureza.

Plano coletivo por adesão

Já o plano coletivo por adesão está relacionado à existência de determinado vínculo associativo ou profissional admitido pelas regras do setor.

Nesses contratos, também pode existir a participação de uma administradora de benefícios.

Essa distinção é importante porque, antes de questionarmos qualquer reajuste, precisamos compreender exatamente qual contrato está sendo analisado e quem participa da relação.

Quando um reajuste elevado de plano coletivo pode ser questionado?

Não existe um percentual único a partir do qual todo reajuste coletivo se torna automaticamente abusivo.

Esse esclarecimento é fundamental.

A revisão deve procurar responder outra pergunta: a operadora consegue demonstrar, de forma adequada, como chegou ao percentual aplicado?

É nesse ponto que diferentes situações podem justificar uma análise aprofundada.

Reajuste coletivo sem explicação clara sobre o percentual

Imagine que o beneficiário pagava R$1.500,00 e recebe uma comunicação informando que o plano sofrerá reajuste de 35%.

Naturalmente, ele quer saber por que o aumento foi de 35%, e não de 10%, 15% ou 20%.

Se a informação recebida é apenas “reajuste anual”, sem elementos suficientes para compreender a formação daquele percentual, pode ser necessário solicitar esclarecimentos adicionais.

A justificativa do reajuste precisa ser analisada

Nos contratos coletivos, o percentual pode estar relacionado a diferentes elementos previstos para aquela contratação.

Por isso, a revisão de plano de saúde deve identificar qual metodologia foi efetivamente utilizada.

Não basta saber quanto o plano aumentou. Precisamos saber por que aumentou.

Reajuste por sinistralidade muito elevado

Uma das justificativas encontradas nos reajustes coletivos é a sinistralidade.

Em termos simplificados, a sinistralidade está relacionada à utilização dos serviços assistenciais pelo grupo e aos custos correspondentes, conforme a metodologia aplicável ao contrato.

Entretanto, a simples utilização da expressão “sinistralidade” não encerra a discussão.

É possível verificar como a sinistralidade foi calculada?

Esse é um dos pontos que podem ser examinados.

Dependendo do contrato, será necessário analisar quais dados foram considerados, qual período foi utilizado, quais parâmetros estavam previstos e como esses elementos resultaram no percentual cobrado.

Se o consumidor recebe apenas a informação de que houve “alta sinistralidade”, mas não consegue compreender minimamente como aquele resultado foi obtido, a documentação relacionada ao reajuste assume grande importância.

Reajuste baseado em custos médico-hospitalares também pode ser analisado

Outro fundamento que pode aparecer nos contratos coletivos é a variação dos custos relacionados à assistência médico-hospitalar.

O fato de existirem aumentos nos custos do setor não significa que qualquer percentual apresentado ao consumidor esteja automaticamente dispensado de análise.

É preciso verificar o mecanismo previsto no contrato e a forma como ele foi utilizado.

O percentual precisa guardar relação com o critério utilizado

Em uma revisão de plano de saúde, pode ser necessário confrontar a justificativa apresentada com o percentual efetivamente aplicado.

A questão não é negar que os custos médico-hospitalares possam aumentar. O objetivo é compreender se o reajuste cobrado encontra respaldo nos critérios pertinentes àquele contrato.

Reajuste muito elevado sem memória ou demonstrativo suficiente

Outro sinal de atenção ocorre quando o beneficiário solicita informações sobre o reajuste e continua sem conseguir entender sua formação.

A transparência é particularmente relevante quando estamos diante de percentuais elevados.

Se existem fórmulas, índices, parâmetros de sinistralidade ou outros elementos envolvidos, pode ser necessário analisar a documentação correspondente.

A revisão não deve se limitar à afirmação de que “o aumento foi muito alto”. O objetivo é verificar se o percentual consegue ser tecnicamente explicado.

Reajuste aparentemente incompatível com o próprio contrato

O contrato é um dos documentos centrais de qualquer revisão.

Se determinada metodologia está prevista para calcular o reajuste, precisamos verificar se ela foi efetivamente observada.

Pode existir questionamento quando o percentual aplicado não parece guardar correspondência com o mecanismo contratual ou quando a justificativa apresentada não permite identificar como as cláusulas foram utilizadas.

Uma cláusula genérica não encerra necessariamente a análise

Encontrar no contrato uma previsão de reajuste não significa que qualquer percentual esteja automaticamente legitimado.

É necessário verificar o conteúdo da cláusula e a forma como ela foi aplicada ao caso concreto.

Plano coletivo com menos de 30 beneficiários exige atenção específica

Esse é um ponto muito importante e que muitas vezes passa despercebido.

A ANS estabelece regras específicas para o reajuste de determinados contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, envolvendo o agrupamento de contratos da operadora, ressalvadas as hipóteses previstas na regulamentação.

Portanto, se você participa de um plano coletivo pequeno, não devemos simplesmente presumir que o reajuste foi calculado exclusivamente com base na utilização da sua empresa ou da sua família.

O agrupamento de contratos pode ser relevante na revisão

Nesses casos, é importante verificar se o contrato estava sujeito ao agrupamento, qual percentual foi estabelecido para o agrupamento correspondente e qual percentual efetivamente chegou ao beneficiário.

Uma divergência entre essas informações merece ser investigada.

Plano empresarial com apenas uma família também merece análise cuidadosa

Existem contratos coletivos empresariais compostos por poucas pessoas, muitas vezes integrantes da mesma família.

Isso não significa automaticamente que o plano seja irregular.

Entretanto, em determinadas situações, pode existir discussão jurídica sobre contratos coletivos com características muito particulares, inclusive quanto à natureza da contratação e aos reajustes aplicados.

Por isso, nesses casos, é recomendável analisar não apenas o percentual, mas também como o contrato foi constituído.

Reajustes coletivos sucessivos podem ser questionados?

Podem ser analisados.

Às vezes, o problema não está apenas no último aumento.

O beneficiário percebe que, durante vários anos, recebeu reajustes expressivos e que a mensalidade passou de um valor inicialmente administrável para outro que compromete seriamente o orçamento.

Nesse cenário, uma revisão mais completa pode reconstruir o histórico do contrato.

A evolução da mensalidade pode revelar onde está o problema

Imagine um plano que passou por reajustes sucessivos.

Em vez de analisar somente o último percentual, pode ser importante verificar ano a ano quanto foi aplicado e qual justificativa acompanhou cada reajuste.

Isso permite identificar se existe um período específico que merece uma investigação mais aprofundada.

O reajuste elevado é automaticamente abusivo?

Não. Esse cuidado é essencial para um artigo jurídico responsável.

Não existe uma regra segundo a qual todo reajuste coletivo acima de determinado percentual seja automaticamente abusivo.

Um aumento de 20%, 30%, 40% ou mais pode causar grande impacto financeiro, mas o percentual isolado não resolve a questão jurídica.

A análise precisa considerar o contrato, a modalidade do plano, o número de beneficiários quando pertinente, a metodologia empregada, os documentos relacionados ao cálculo e as regras regulatórias aplicáveis.

O que o beneficiário precisa para pedir a revisão do plano coletivo?

Se você recebeu um reajuste elevado, comece reunindo a documentação.

São especialmente importantes o contrato e seus aditivos, proposta de adesão, boletos anteriores e posteriores ao reajuste, comunicado informando o novo percentual e documentos fornecidos pela operadora ou administradora sobre o cálculo.

Também devem ser guardados e-mails, cartas e protocolos de atendimento.

Monte o histórico das mensalidades

Sempre que possível, levante os valores pagos nos últimos anos.

Anote a mensalidade anterior, o percentual informado, o novo valor e a justificativa apresentada em cada período.

Esse histórico ajuda a visualizar se estamos diante de um aumento isolado ou de uma sequência de reajustes relevantes.

Como pedir a revisão do reajuste do plano coletivo?

O primeiro passo pode ser solicitar formalmente esclarecimentos e informações relacionadas ao aumento.

É importante perguntar qual foi o percentual aplicado, qual foi o fundamento do reajuste, qual metodologia foi utilizada e quais elementos justificam o índice.

Dependendo da situação, também podem ser relevantes informações relacionadas ao agrupamento de contratos ou aos critérios utilizados para sinistralidade e variação de custos.

Guarde o protocolo da solicitação

Sempre que entrar em contato com a operadora ou administradora, guarde o número do protocolo.

Se possível, mantenha também as respostas recebidas por escrito.

Essa documentação ajuda a demonstrar quais informações foram solicitadas e qual justificativa foi apresentada.

A ANS também pode ser acionada pelo beneficiário

Caso o problema não seja esclarecido, o consumidor pode utilizar os canais da ANS para obter informações e registrar reclamação, conforme a situação.

A medida administrativa pode ser importante, mas não substitui necessariamente uma análise individual do contrato quando existem dúvidas jurídicas sobre o reajuste.

Quais são os direitos do beneficiário de um plano coletivo diante do reajuste?

O fato de o contrato ser coletivo não significa que o beneficiário fique sem proteção ou que qualquer percentual deva ser aceito sem questionamento.

O consumidor pode buscar informações sobre o reajuste e verificar se o aumento respeitou as normas e as condições aplicáveis à contratação.

Também pode questionar cobranças quando existirem elementos concretos indicando possível irregularidade.

É possível pedir a redução da mensalidade?

Se a análise demonstrar que determinado reajuste foi aplicado de maneira incompatível com as regras pertinentes, poderá existir fundamento para discutir a adequação da mensalidade.

Entretanto, não existe redução automática simplesmente porque o percentual foi elevado.

Será necessário demonstrar por que aquele reajuste específico está sendo questionado.

É possível discutir os valores que já foram pagos?

Essa também é uma questão que depende do caso concreto.

Se determinado reajuste for reconhecido como indevido, poderá surgir discussão sobre os valores pagos em decorrência dele, observadas as regras jurídicas aplicáveis, inclusive as questões relacionadas ao período que pode ser discutido.

Não é adequado, entretanto, prometer antecipadamente restituição ou afirmar que haverá devolução em dobro em todo caso.

Primeiro é necessário identificar se existiu cobrança indevida e qual é a consequência jurídica correspondente.

Exemplo de revisão de reajuste de plano coletivo

Imagine uma pequena empresa com oito beneficiários vinculados ao plano coletivo empresarial.

A mensalidade total era de R$5.000,00.

No aniversário do contrato, a empresa recebe uma comunicação informando reajuste de 38%.

O valor passa para R$6.900,00.

Naturalmente, o impacto é significativo.

Os beneficiários verificam que o percentual divulgado pela ANS para planos individuais naquele período era muito menor e concluem imediatamente que o reajuste de 38% é ilegal.

Essa conclusão, porém, seria precipitada.

Primeiro precisamos identificar as regras do plano coletivo

O índice dos planos individuais não pode simplesmente ser utilizado como teto automático para aquele contrato coletivo.

A análise deve seguir outro caminho.

Precisamos verificar a modalidade contratual, o número de beneficiários, as cláusulas de reajuste e a metodologia empregada.

Como o exemplo envolve apenas oito beneficiários, também é necessário verificar as regras relacionadas ao agrupamento de contratos aplicáveis àquela contratação.

Agora imagine que os documentos não expliquem adequadamente os 38%

A empresa solicita informações e recebe apenas a afirmação de que o percentual decorreu de “sinistralidade e custos assistenciais”.

Nesse momento, ainda não podemos afirmar automaticamente que o reajuste seja ilegal.

Mas temos uma situação que merece aprofundamento.

Será necessário analisar os documentos disponíveis e verificar como os critérios previstos no contrato resultaram exatamente naquele percentual.

Se o reajuste não puder ser adequadamente demonstrado ou se forem identificadas inconsistências em relação às regras pertinentes, poderão existir fundamentos para questionamento.

O que você precisa saber!

Se o reajuste coletivo não estiver adequadamente justificado, apresentar inconsistências, contrariar as regras aplicáveis ou não corresponder aos critérios previstos para aquela contratação, poderá existir fundamento para questionamento.

Nessa situação, contar com um advogado especializado em Direito da Saúde de confiança é importante para que o contrato seja analisado individualmente e para que o beneficiário compreenda quais medidas são adequadas ao seu caso, sem promessas de resultado e com a cautela necessária diante das particularidades de cada plano.

3. Reajuste por faixa etária muito elevado.

A legislação e a regulamentação da saúde suplementar admitem variações da mensalidade em razão da idade, desde que sejam observadas as regras aplicáveis ao contrato.

O problema aparece quando o reajuste não encontra previsão adequada, não respeita os critérios regulatórios pertinentes ou apresenta características que permitam discutir sua abusividade.

Por isso, quando o aumento é muito elevado, uma revisão do plano de saúde pode ser importante para verificar exatamente como aquele percentual foi estabelecido.

O que é o reajuste por faixa etária do plano de saúde?

O reajuste por faixa etária é diferente do reajuste anual.

O reajuste anual está relacionado à atualização periódica da mensalidade. Já o reajuste etário ocorre quando o beneficiário alcança determinada faixa de idade prevista para o contrato.

Essa distinção é muito importante porque os dois reajustes podem ocorrer em períodos próximos.

Assim, se sua mensalidade aumentou significativamente, não devemos analisar apenas a diferença entre o boleto anterior e o atual. Primeiro precisamos descobrir quais reajustes foram aplicados.

Todo reajuste por faixa etária é permitido?

Não se pode afirmar nem que todo reajuste etário é irregular, nem que todo aumento previsto no contrato é automaticamente válido.

A validade precisa ser analisada de acordo com as características do contrato.

Um dos aspectos mais importantes é a data em que o plano foi contratado, porque contratos celebrados em períodos diferentes podem estar submetidos a regimes jurídicos distintos.

A data de contratação do plano faz diferença

Esse é um ponto essencial em qualquer revisão de reajuste por faixa etária.

De forma geral, é necessário distinguir contratos antigos, contratos celebrados sob a disciplina da Lei dos Planos de Saúde e contratos submetidos às regras posteriores que estabeleceram as atuais dez faixas etárias.

Por isso, antes de analisar o percentual, o advogado precisa saber quando o contrato foi celebrado e quais regras incidem sobre ele.

Quais são as faixas etárias nos contratos sujeitos às regras atuais?

Para os contratos sujeitos à sistemática estabelecida pela regulamentação atualmente aplicável às faixas etárias, são consideradas dez faixas:

0 a 18 anos;
19 a 23 anos;
24 a 28 anos;
29 a 33 anos;
34 a 38 anos;
39 a 43 anos;
44 a 48 anos;
49 a 53 anos;
54 a 58 anos;
59 anos ou mais.

É justamente a passagem para a última faixa, aos 59 anos, que costuma provocar algumas das maiores dúvidas.

Mas atenção: a existência dessa faixa não significa que qualquer percentual aplicado aos 59 anos seja automaticamente legítimo.

Quando o reajuste por faixa etária pode ser questionado?

Existem diferentes situações que podem justificar uma revisão.

Entre elas estão a ausência de previsão contratual adequada, a aplicação de percentual incompatível com o contrato, o descumprimento das regras regulatórias incidentes, a existência de aumento desproporcional ou sem justificativa atuarial idônea e situações em que a forma de distribuição dos reajustes entre as faixas merece análise.

É importante examinar cada hipótese separadamente.

Reajuste por faixa etária sem previsão contratual adequada

O primeiro ponto a verificar é o próprio contrato.

É necessário identificar se existe previsão para variação da mensalidade conforme a idade e quais percentuais ou critérios foram estabelecidos.

Se o consumidor não consegue identificar no contrato como funciona a variação por faixa etária, essa situação merece uma análise mais cuidadosa.

Não basta simplesmente constar que haverá reajuste por idade

A revisão deve examinar o conteúdo da cláusula e sua compatibilidade com as regras aplicáveis ao contrato.

Também deve ser verificado se o percentual efetivamente cobrado corresponde ao que estava previsto.

Uma coisa é o contrato estabelecer determinada variação. Outra é a operadora aplicar percentual diferente.

Percentual aplicado diferente do previsto no contrato

Essa é uma situação relativamente objetiva para investigação.

Imagine que o contrato estabeleça determinada variação para a passagem entre duas faixas etárias, mas o boleto demonstre um aumento superior.

Nesse caso, precisamos descobrir a razão da diferença.

Pode ter ocorrido simultaneamente um reajuste anual.

Se não houve outro reajuste ou alteração contratual capaz de explicar o aumento, a divergência pode ser relevante para a revisão.

Reajuste por faixa etária excessivamente elevado

O percentual elevado é um importante sinal de alerta, mas não permite concluir sozinho que o aumento seja ilegal.

A análise jurídica do reajuste por faixa etária envolve mais do que perguntar: “O aumento foi de 30%, 50% ou 70%?”.

É necessário verificar as regras do contrato e os critérios aplicáveis.

O Superior Tribunal de Justiça possui parâmetros para a análise

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou parâmetros relevantes para a análise dos reajustes por faixa etária.

Em linhas gerais, a validade do reajuste exige previsão contratual, observância das normas expedidas pelos órgãos reguladores e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.

Esse ponto é muito importante porque mostra que a análise não pode ser reduzida à existência de uma cláusula no contrato.

A forma como o percentual foi estabelecido também pode ser juridicamente relevante.

Reajuste aos 59 anos pode ser questionado?

Pode ser analisado e, dependendo das circunstâncias, questionado.

Mas é incorreto afirmar que todo reajuste aos 59 anos é abusivo.

Nos contratos submetidos às atuais faixas etárias, 59 anos corresponde ao ingresso na última faixa prevista.

Portanto, a simples existência de um reajuste nessa idade não demonstra irregularidade.

O que precisa ser analisado é o percentual e a forma como ele se encaixa no conjunto das faixas do contrato.

Existe limite entre a primeira e a última faixa etária?

Nos contratos sujeitos às regras atuais, existe uma relação máxima entre o valor da primeira e o da última faixa.

O valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Essa regra é extremamente relevante em uma revisão.

Também existe regra envolvendo as faixas intermediárias

Além da relação entre primeira e última faixa, a regulamentação estabelece um critério para evitar que praticamente todo o aumento seja concentrado nas faixas finais.

A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Esse cálculo é mais técnico, mas pode fazer grande diferença na análise de um reajuste elevado aos 59 anos.

Por isso, uma revisão completa não deve examinar apenas o último percentual. É importante conhecer a estrutura das faixas etárias do contrato.

Por que concentrar aumentos nas últimas faixas pode ser problemático?

Imagine que os reajustes aplicados durante as primeiras faixas sejam relativamente pequenos e, quando o consumidor se aproxima dos 60 anos, surjam aumentos muito mais expressivos.

Dependendo da estrutura contratual e das regras aplicáveis, essa distribuição precisa ser analisada.

O objetivo das limitações regulatórias é justamente evitar determinadas distorções na formação dos valores entre as faixas.

Por isso, analisar somente o reajuste dos 59 anos pode não ser suficiente. Às vezes, precisamos reconstruir toda a evolução etária prevista no contrato.

O Estatuto da Pessoa Idosa impede qualquer reajuste depois dos 60 anos?

Essa afirmação precisa ser tratada com bastante cuidado.

O Estatuto da Pessoa Idosa estabelece proteção contra discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Entretanto, a relação entre essa proteção, os contratos de planos de saúde e os diferentes tipos de reajuste possui nuances jurídicas importantes.

Além disso, é fundamental distinguir reajuste por idade de reajuste anual.

Ter mais de 60 anos não significa que a mensalidade ficará congelada

Uma pessoa com mais de 60 anos pode continuar sujeita, por exemplo, ao reajuste anual aplicável ao seu contrato.

Portanto, quando um beneficiário idoso recebe um aumento, precisamos descobrir primeiro qual foi sua natureza.

Não devemos presumir que todo aumento depois dos 60 anos decorra da idade.

Reajuste aplicado depois dos 60 anos como se fosse mudança de faixa etária merece atenção

Se o aumento for expressamente atribuído a uma mudança de faixa etária ocorrida depois dos 60 anos, a situação merece análise cuidadosa à luz da data do contrato e das normas aplicáveis.

Nos contratos sujeitos às dez faixas atualmente previstas, a última começa aos 59 anos.

Assim, não existe, nessa sistemática, uma nova faixa aos 60, 65, 70 ou 75 anos.

Se a operadora apresenta um aumento nessas idades como um novo reajuste etário, é necessário investigar seu fundamento.

Como saber se o aumento foi realmente por faixa etária?

Comece pelo comunicado da operadora.

Veja se o documento informa expressamente “mudança de faixa etária” ou expressão semelhante.

Depois, compare a data do aniversário do beneficiário com a data do aumento.

Também é importante verificar o contrato e o boleto anterior.

Pode ter ocorrido reajuste anual junto com o etário

Se os dois reajustes aconteceram próximos, o cálculo final pode parecer muito maior do que cada percentual considerado separadamente.

Por isso, solicite à operadora que discrimine os reajustes.

Precisamos saber qual percentual corresponde ao reajuste anual e qual corresponde à faixa etária.

O que o beneficiário precisa para pedir a revisão do reajuste por faixa etária?

A documentação é especialmente importante nesse tipo de análise.

O beneficiário deve reunir o contrato original, proposta de adesão, condições gerais, eventuais aditivos, tabela de faixas etárias, boletos anteriores e posteriores ao aumento e o comunicado do reajuste.

Também é importante guardar os protocolos de atendimento e respostas fornecidas pela operadora.

Procure documentos antigos do plano

Nos contratos mantidos há muitos anos, isso pode fazer bastante diferença.

Se possível, localize a versão original do contrato e não apenas documentos mais recentes.

A data da contratação e as regras originalmente estabelecidas podem ser determinantes para a análise.

Como pedir a revisão do reajuste por faixa etária?

O beneficiário pode começar solicitando formalmente à operadora informações sobre o aumento.

É recomendável pedir a identificação da faixa anterior e da nova faixa, o percentual aplicado, a previsão contratual correspondente e os critérios utilizados.

Quando houver dúvida sobre a formação do percentual, também podem ser solicitados esclarecimentos sobre sua fundamentação.

Guarde todos os protocolos

Anote números de protocolo e preserve respostas encaminhadas por e-mail, aplicativo, carta ou outro meio.

Se houver divergência entre aquilo que o contrato prevê e aquilo que a operadora informa, essa documentação poderá ser importante posteriormente.

Quais são os direitos do beneficiário diante de um reajuste etário questionável?

O beneficiário pode buscar informações claras sobre a cobrança e questionar o reajuste quando identificar indícios de desconformidade com as regras aplicáveis.

Se a análise demonstrar irregularidade, poderá existir fundamento para discutir a adequação da mensalidade.

Dependendo do caso concreto, também poderá surgir discussão sobre os efeitos financeiros dos valores anteriormente pagos.

Isso, entretanto, precisa ser avaliado individualmente, inclusive quanto ao período juridicamente discutível.

Exemplo de revisão do reajuste por faixa etária

Imagine uma beneficiária chamada Maria, com plano contratado há vários anos.

Aos 58 anos, Maria pagava R$1.600,00 mensais.

Ao completar 59 anos, recebe um boleto de R$2.400,00.

O aumento aparente foi de R$800,00, ou 50%.

Maria fica desesperada e acredita que, por estar próxima dos 60 anos, qualquer aumento seria proibido.

Essa conclusão não é correta.

Primeiro precisamos descobrir o que compôs os R$2.400,00

Suponha que a operadora informe que houve reajuste por mudança para a última faixa etária.

Agora precisamos consultar o contrato.

É necessário verificar qual percentual estava previsto, qual regulamentação incide sobre aquele contrato e como estão estruturadas todas as faixas.

Também será necessário investigar se houve reajuste anual no mesmo período.

Depois analisamos a estrutura das faixas

Se o contrato estiver submetido às regras atuais, será necessário verificar, entre outros pontos, a relação entre a primeira e a última faixa e a distribuição da variação entre as demais faixas.

Também poderá ser relevante analisar a justificativa atuarial do percentual, especialmente diante de um aumento muito expressivo.

Somente depois dessa análise será possível avaliar se o reajuste possui fundamento ou se existem elementos para questioná-lo.

Perceba que não podemos concluir pela validade ou abusividade apenas olhando o número “50%”.

E se o reajuste fizer a mensalidade praticamente dobrar?

Quanto maior o impacto, maior tende a ser a preocupação do beneficiário.

Entretanto, juridicamente o raciocínio permanece o mesmo.

Precisamos identificar a origem do aumento, as regras incidentes, a previsão contratual e a justificativa para o percentual.

Um aumento de 80%, por exemplo, certamente merece uma análise cuidadosa, mas não devemos estabelecer uma conclusão jurídica exclusivamente com base nesse número.

Posso parar de pagar o reajuste por faixa etária?

Não é recomendável tomar essa decisão unilateralmente sem avaliar as consequências.

Se o beneficiário simplesmente passa a pagar o valor antigo, pode surgir discussão sobre inadimplência.

Da mesma forma, deixar integralmente de pagar a mensalidade pode colocar o contrato em situação delicada.

Se o reajuste tornou o plano financeiramente insustentável, procure orientação antes de alterar unilateralmente os pagamentos.

É possível pedir judicialmente a revisão do reajuste por faixa etária?

Dependendo das circunstâncias, sim.

Uma discussão judicial pode envolver a validade da cláusula, o percentual aplicado, as normas regulatórias pertinentes, a distribuição dos reajustes entre as faixas e a existência ou não de justificativa atuarial idônea.

Em determinados casos, questões técnicas podem assumir grande relevância.

Por isso, o contrato e o histórico da mensalidade são documentos fundamentais.

A revisão pode reduzir o valor da mensalidade?

Se for identificada uma irregularidade no reajuste, poderá existir fundamento para discutir a adequação da mensalidade.

Mas não é correto prometer previamente qual será o novo valor ou afirmar que determinado percentual será necessariamente substituído por outro.

A solução depende do fundamento jurídico reconhecido no caso concreto.

Valores pagos depois do reajuste podem ser discutidos?

Também é possível que uma revisão envolva os efeitos financeiros das mensalidades já pagas.

Entretanto, é necessário analisar a situação concreta, o período envolvido e os critérios jurídicos pertinentes.

Não se deve afirmar previamente que haverá devolução, muito menos que ela será necessariamente em dobro.

Primeiro é preciso estabelecer se houve cobrança indevida.

Dica de Advogado Especializado em Direito de Saúde…

Recebeu um reajuste muito alto por faixa etária? Não analise apenas o último boleto

Se você chegou aos 49, 54 ou 59 anos, por exemplo, e recebeu um aumento expressivo, não conclua imediatamente que precisa cancelar o plano ou que não existe nada a fazer.

Veja:

Primeiro, descubra exatamente qual foi o reajuste.
Separe o contrato.
Confira a data da contratação.
Localize a tabela de faixas etárias.
Compare o percentual previsto com o percentual efetivamente cobrado.
Verifique se houve reajuste anual no mesmo período.
Solicite à operadora os esclarecimentos necessários.
E, principalmente, analise o conjunto do contrato, não apenas o último aumento.

A revisão de plano de saúde por faixa etária serve justamente para verificar se a variação da mensalidade respeitou as regras aplicáveis e se o percentual possui fundamento contratual, regulatório e atuarial adequado.

Quando o aumento é muito elevado, existem dúvidas sobre a cláusula utilizada, a distribuição das faixas parece desproporcional ou a operadora não consegue explicar adequadamente o percentual, contar com um advogado especializado em Direito da Saúde de confiança pode ser importante para compreender a situação e avaliar as providências adequadas ao caso concreto.

4. Percentual aplicado diferente daquele informado pela operadora.

Uma situação que merece atenção em uma revisão de plano de saúde ocorre quando a operadora comunica determinado percentual de reajuste, mas o beneficiário percebe que o aumento efetivamente cobrado no boleto parece ser maior.

Quando a diferença entre o percentual informado e o cobrado pode ser questionada?

A situação pode justificar questionamento quando, após analisar os documentos e excluir outros fatores capazes de alterar a mensalidade, constata-se que o percentual efetivamente utilizado não corresponde àquele que foi informado pela operadora ou ao percentual aplicável ao contrato.

Essa divergência pode aparecer de diferentes maneiras.

A operadora informa um percentual, mas aplica outro

Essa é a hipótese mais direta.

Imagine que a operadora envie um comunicado informando reajuste anual de 15%.

A mensalidade antes do aumento era de R$1.000,00.

Se o único evento ocorrido naquele período foi esse reajuste, a aplicação de 15% resultaria, em uma conta simples, em R$1.150,00.

Se o novo boleto vier no valor de R$1.300,00, existe uma diferença que precisa ser explicada.

Não podemos afirmar imediatamente que houve cobrança indevida, mas o beneficiário tem motivo concreto para solicitar esclarecimentos e verificar a composição daquele valor.

Erro na base de cálculo também pode provocar diferença no reajuste

Existe outra possibilidade: o percentual informado pela operadora está correto, mas pode ter sido aplicado sobre uma base de cálculo diferente daquela esperada.

Por isso, uma revisão não deve conferir apenas o percentual.

Precisamos verificar sobre qual valor ele incidiu.

O cálculo precisa ser reconstruído

A análise pode seguir uma sequência relativamente simples:

qual era a mensalidade antes do reajuste;
qual percentual foi informado;
sobre qual valor o percentual foi aplicado;
qual deveria ser o resultado matemático;
qual foi o valor efetivamente cobrado.

Se os números não fecharem, é necessário descobrir a origem da diferença.

O valor do boleto aumentou mais que o percentual informado: isso significa erro?

Não necessariamente.

Esse é um dos pontos mais importantes para o beneficiário compreender.

O valor total do boleto pode sofrer influência de mais de um fator.

Portanto, a diferença percentual entre o boleto antigo e o novo não corresponde necessariamente ao percentual do reajuste anual.

Pode ter ocorrido reajuste anual e mudança de faixa etária

Imagine que a operadora informe reajuste anual de 10%.

Pouco tempo depois, o beneficiário também muda de faixa etária.

Ao comparar o boleto atual com aquele pago antes dos dois eventos, ele encontra uma diferença muito superior a 10%.

Isso não significa, por si só, que a operadora descumpriu o percentual informado.

Será necessário separar o reajuste anual do reajuste por faixa etária e analisar a regularidade de cada um.

Inclusão ou exclusão de dependentes também interfere no valor do boleto

Outro erro comum é comparar apenas o valor total da fatura.

Se houve inclusão de um dependente, alteração na composição familiar ou outra modificação que afete o preço total, a diferença entre os boletos não poderá ser considerada integralmente como reajuste.

Por isso, compare valores equivalentes.

A revisão deve identificar quanto correspondia à mensalidade de cada beneficiário antes e depois da alteração, sempre que essa informação estiver disponível.

Cobranças retroativas podem fazer o boleto parecer mais reajustado

Também pode acontecer de o novo boleto conter a mensalidade atualizada e, ao mesmo tempo, diferenças relacionadas a meses anteriores.

Nesse cenário, o valor total da fatura pode ser significativamente superior à mensalidade anterior.

Mas isso não significa necessariamente que todo aquele aumento corresponde ao percentual de reajuste.

Separe mensalidade e valores adicionais

É importante conferir a discriminação da cobrança.

Se existem diferenças retroativas, elas devem ser analisadas separadamente.

Depois disso, será possível descobrir qual é o valor efetivo da nova mensalidade e calcular qual percentual incidiu sobre ela.

Reajustes sucessivos também podem confundir o cálculo

Imagine que o plano tenha sofrido reajuste anual e, posteriormente, outro reajuste de natureza distinta.

Quando o beneficiário compara diretamente o valor anterior a ambos com a mensalidade final, pode encontrar uma variação muito maior do que o primeiro percentual comunicado.

Isso ocorre porque percentuais sucessivos possuem efeitos cumulativos.

Percentuais sucessivos não devem ser simplesmente somados

Esse detalhe matemático é importante.

Imagine, apenas para facilitar a compreensão, uma mensalidade de R$1.000,00.

Primeiro ocorre um reajuste de 10%. O valor passa para R$1.100,00.

Depois ocorre outro reajuste de 20%.

Os 20% serão calculados sobre R$1.100,00 resultando em R$1.320,00.

O aumento total foi de 32%, e não de 30%.

Por isso, uma revisão precisa reconstruir os cálculos na ordem em que os reajustes foram aplicados.

Quando existe um indício mais forte de erro na cobrança?

O indício se torna mais relevante quando o beneficiário consegue demonstrar que não houve outro evento capaz de justificar a diferença.

Por exemplo: a operadora informou reajuste de 12%; não houve mudança de faixa etária; não houve inclusão de dependentes; não existem diferenças retroativas; não ocorreu alteração contratual; e, mesmo assim, o novo valor corresponde a um aumento de 20%.

Nesse cenário, existe uma divergência objetiva que precisa ser esclarecida.

O comunicado enviado pela operadora é importante para a revisão?

Sim. Esse documento pode ser uma das principais provas para compreender o problema.

O beneficiário deve guardar cartas, e-mails, mensagens ou avisos que informem o percentual do reajuste.

Depois, esse percentual será comparado com os valores efetivamente cobrados.

Não descarte comunicados antigos

Mesmo depois de pagar o boleto, guarde esses documentos.

Se futuramente houver necessidade de reconstruir o histórico de reajustes, eles podem ajudar a identificar qual percentual foi informado em cada período.

O que o beneficiário precisa para pedir a revisão nesse caso?

O ideal é reunir a maior quantidade possível de documentos relacionados ao período em que surgiu a divergência.

São importantes o contrato e eventuais aditivos, o comunicado do reajuste, boletos anteriores e posteriores, comprovantes de pagamento e documentos que demonstrem eventuais alterações no contrato.

Também devem ser guardados protocolos de atendimento e respostas fornecidas pela operadora.

Separe pelo menos alguns boletos anteriores ao aumento

Analisar apenas um boleto anterior e um posterior pode não ser suficiente.

Ter uma sequência de mensalidades ajuda a identificar quando exatamente ocorreu a alteração e se existiram outros eventos no mesmo período.

Como conferir se o percentual informado foi realmente aplicado?

O primeiro passo é identificar o valor-base correto.

Depois, aplique o percentual informado sobre esse valor.

Compare o resultado com a nova mensalidade.

Se houver diferença, procure no boleto ou nos documentos outras cobranças que possam explicá-la.

Como pedir a revisão do plano quando o percentual cobrado parece diferente?

O beneficiário pode inicialmente apresentar uma solicitação formal à operadora.

É recomendável informar qual era a mensalidade anterior, qual percentual foi comunicado e qual valor passou a ser cobrado.

Depois, peça a discriminação da cobrança.

Peça a memória ou demonstração do cálculo

Dependendo da situação, pode ser importante solicitar que a operadora demonstre como chegou ao novo valor.

O pedido pode incluir a identificação do percentual, base de cálculo, natureza do reajuste, data de aplicação e existência de eventuais cobranças adicionais.

Se houve mais de um reajuste, solicite a identificação individual de cada um.

Solicite a correção caso seja confirmado o erro

Se a própria análise demonstrar que foi aplicado percentual diferente daquele pertinente à cobrança, o beneficiário poderá solicitar a correção administrativa.

É importante manter o protocolo e guardar a resposta.

Quais são os direitos do beneficiário diante da divergência de percentual?

O beneficiário tem direito a informações adequadas sobre a cobrança e pode questionar valores que não correspondam às condições aplicáveis ao contrato.

Se a operadora informou determinado percentual, mas aparentemente aplicou outro, ela deverá esclarecer a composição do valor.

O consumidor não precisa se limitar a aceitar uma resposta genérica como “o sistema calculou automaticamente” sem conseguir compreender a origem da diferença.

Se houve erro, a mensalidade pode ser corrigida?

Se ficar demonstrado que determinado percentual foi aplicado incorretamente, poderá existir fundamento para pedir a adequação das mensalidades.

A forma de correção dependerá da natureza do erro e das características do contrato.

Não se deve, entretanto, confundir essa situação com o simples fato de o reajuste ser considerado elevado.

Aqui estamos falando especificamente de uma possível divergência entre o percentual que deveria ou foi informado como aplicável e aquele que efetivamente repercutiu na mensalidade.

E os valores que já foram pagos?

Se o beneficiário já pagou mensalidades calculadas com base em percentual que posteriormente venha a ser reconhecido como indevido, os efeitos financeiros desses pagamentos também poderão ser analisados.

Isso não significa que exista automaticamente direito a determinada forma de restituição.

É necessário verificar o caso concreto, o período envolvido e o fundamento jurídico da cobrança.

Exemplo: Operadora informa reajuste de 13%, mas o boleto aumenta 25%

Imagine que Roberto pagasse R$1.600,99 pelo plano.

Ele recebe um comunicado informando que haverá reajuste anual de 13%.

Aplicando-se 13% sobre R$1.600,00, chegaríamos a R$1.808,00.

Entretanto, o novo boleto apresenta mensalidade de R$2.000,00.

Comparando os valores, Roberto percebe um aumento de 25%.

Ele conclui imediatamente que a operadora aplicou percentual superior ao informado.

Mas ainda precisamos investigar.

Primeiro cenário: também houve mudança de faixa etária

Ao consultar os documentos, descobrimos que Roberto mudou de faixa etária naquele mesmo período.

Nesse caso, os R$2.000,00 podem resultar da combinação de dois reajustes.

Será necessário separar os cálculos e analisar cada um.

Não podemos afirmar que a diferença entre 13% e 25% representa necessariamente uma cobrança indevida.

Segundo cenário: não aconteceu nenhuma outra alteração

Agora imagine que Roberto não mudou de faixa etária, não incluiu dependentes, não recebeu cobrança retroativa e não realizou nenhuma alteração no contrato.

A operadora confirma que o único reajuste aplicado naquele mês deveria ser de 13%.

Nesse cenário, existe uma divergência objetiva.

Será necessário verificar a base de cálculo e exigir uma explicação para a diferença entre os R$1.808,00 esperados e os R$2.000,00 cobrados.

Se não existir fundamento para a diferença, poderá haver elementos para pedir a revisão da mensalidade.

A divergência pode acontecer durante vários anos?

Sim, e esse é um ponto que merece bastante atenção.

Um erro aparentemente pequeno na base da mensalidade pode repercutir nos reajustes posteriores.

Imagine que um valor tenha sido elevado indevidamente e que, nos anos seguintes, novos percentuais tenham incidido sobre aquela mensalidade já aumentada.

O efeito pode se acumular.

É possível pedir judicialmente a revisão do percentual aplicado?

Dependendo do caso, sim.

Se a divergência não for solucionada administrativamente e existirem elementos demonstrando que o percentual efetivamente aplicado não corresponde ao reajuste informado ou juridicamente aplicável, poderá ser avaliada a possibilidade de discussão judicial.

Nessa análise, documentos simples podem ter grande importância: boleto anterior, comunicado do reajuste, boleto posterior e resposta da operadora.

Em situações mais complexas, poderá ser necessário reconstruir um período maior do contrato.

Em Resumo

A revisão de plano de saúde serve justamente para separar esses elementos e verificar se o percentual informado foi efetivamente respeitado.

Quando, depois dessa conferência, não existe outro fator que justifique a diferença e o valor cobrado revela a aplicação de percentual diverso daquele informado ou aplicável ao contrato, poderá haver fundamento para questionar a cobrança.

Nessa situação, a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde de confiança pode ser importante para reconstruir os cálculos, analisar os documentos e verificar quais providências são adequadas para proteger os direitos do beneficiário.

Conclusão

Neste artigo você viu que receber um reajuste elevado no plano de saúde pode causar preocupação, principalmente quando a nova mensalidade passa a comprometer o orçamento familiar.

Para quem utiliza o plano continuamente, possui dependentes ou está em tratamento médico, o receio de não conseguir manter o contrato pode ser ainda maior.

Mas existe uma informação importante: antes de pensar em cancelar o plano ou simplesmente aceitar o novo valor, é recomendável entender exatamente por que a mensalidade aumentou.

A revisão de plano de saúde permite justamente fazer essa análise.

Felizmente, você encontrou todas as informações que procura Revisão de Plano de Saúde quando o reajuste pode ser questionado.

Reajuste anual de plano individual ou familiar acima do percentual autorizado
Reajuste de plano coletivo muito elevado
Reajuste por faixa etária muito elevado
Percentual aplicado diferente daquele informado pela operadora

Cada reajuste possui regras próprias e precisa ser examinado de acordo com a modalidade do plano, a data da contratação, as cláusulas contratuais, o percentual aplicado, a justificativa apresentada e as normas pertinentes ao caso concreto.